لایه برداری شیمیایی (پیلینگ)

 

لایه برداری شیمیایی یکی از روش های رایج برای بازسازی (resurfacing) پوست می باشد و با ایجاد زخم کنترل شده در اپیدرم وجایگزینی بخشی از این لایه و یا تمام آن موجب نوسازی کلاژن (collagen remodenig) گشته که نتیجه ی آن بهبود فرایندهای تخریبی ناشی از نور خورشید ، چروک ، ناهنجاری های رنگدانه ای و جای زخم می شود . لایه برداری شیمیایی برحسب عمق زخمی که ایجاد می کنند به سه گروه سطحی ، نیمه عمقی و عمقی تقسیم می شوند. در لایه برداری سطحی (superficial) فقط به لایه اپیدرم نفوذ می کنند درحالی که لایه برداری متوسط (medium-depth) تمامی اپیدرم و لایه پاپیلاری درم تا بخش فوقانی رتیکولاردرم را برداشته و در لایه برداری عمقی (deep) تا بخش میانی رتیکولاردرم زخمی می گردد . هرکدام از این متدها بخشی از آسیب های ناشی از نور خورشید و ناهنجاری های رنگدانه ای را مورد هدف قرار می دهند . مدت زمان بهبودی و عوارض نیز به همین نسبت متفاوت هستند و برخی از انواع لایه برداری برای بعضی از انواع پوست مناسب تر هستند . بنابراین برای به حداکثر رساندن تاثیر لایه برداری و به حداقل رسیدن عوارض جانبی بایستی بتوانیم لایه بردار شیمیایی مناسب بیمار را انتخاب کنیم.

لایه برداری سطحی  (superficial chemical peels)

این روش لایه برداری خود به دو گروه بسیارسطحی (very light) و سطحی (light) تقسیم می گردد که درذیل به تفکیک شرح داده می شود:

در لایه برداری بسیارسطحی (very light chemical peeling) از تری کلرواستیک اسید (TCA) باغلظت 15-10 درصد ؛آلفاهیدروکسی اسید (A.H.A) مثل گلیکولیک اسیدبا غلظت 50-30 درصد؛ بتاهیدروکسی اسید همانند سالیسیلیک اسید ؛ رزورسینول %30-20 ؛ ترتینویین موضعی ؛ محلول جسنر (jessner’s solution) که ترکیبی از %14 رزورسینول و %14 سالیسیلیک اسید و %14 لاکتیک اسید واتانول می باشد .ترکیبات ذکر شده در بالا توانایی نفوذبه لایه استراتوم کرنئوم (لایه شاخی خارجی ترین لایه اپیدرم) و تا حدودی استراتوم اسپونیوزوم (لایه دانه دار که لایه زیرین شاخی می باشد) را دارند که به دلیل همین نفوذ بسیار سطحی در اپیدرم گزینه مناسب و ایمنی برای تمامی انواع پوست می باشند.

باتوجه به اینکه پس از انجام لایه برداری بسیار سطحی پوسته ریزی خفیفی (Exfoliation) ایجاد میشود می توان فهمید که برای رسیدن به نتیجه ی مطلوب انجام لایه برداری یک نوبت کافی نبوده و بایستی در جلسات متوالی صورت پذیرد .نتیجه برداشته شدن لایه شاخی بهبود نمای ظاهری پوست، بهبود لکهای پوست همانند ملاسما و لکهای ناشی از نور خورشید (Solar Lentiges) می باشد . تغییرات رنگدانه ای بدنبال التهاب ایجاد شده که اصطلاحا (post inflammatory hyperpigmentation) و بصورت مخفف PIH نامیده می شوند پس از این نوع لایه برداری مرسوم نبوده ولی ممکن است اتفاق بیفتند.

از گلیکولیک اسید که جزو گروه آلفاهیدرکسی اسیدها A.H.A) می باشد و نیز سالیسیلیک اسید می توان برای درمان آکنه ولگاریس کمک گرفت . این اسیدها با اثرکراتولیتیک به کاهش کومدون ها نیزکمک می نمایند علی الخصوص سالیسیلیک اسید که ترکیبی چربی دوست (لیپوفیل) بوده و قادربه نفوذ به واحدهای چربی می باشد . پس ازمصرف این اسیدها پوسته ریزی واضح (Scaling) ، قرمزی (Erythema) ، وPIH عمدتا اتفاق می افتد وعموما خودبخود بدون به جا ماندن آثار طولانی مدت بهبود میابد . بایستی خاطر نشان کرد که بهتر است در بیماران دارای تیپ پوستی IV تا VI گروه بندی فیتزپاتریک (پوست های تیره ازسبزه تیره تاسیاه) در صورت استفاده ازسالیسیلیک اسید برای پیلینگ بسیار سطحی احتمال ایجاد PIH کاهش میابد.

در لایه برداری سطحی (Light chemical peeling) از تری کلرواستیک اسید (TCA) باغلظت %35-20 درصد؛ گلیکولیک اسید%70-50 ، رزورسینول %50-30 ونیزمحلول جسنر میتوان بهره برد . این سبک لایه برداری به نسبت روش قبلی بسیارسطحی دردرمان ضایعاتی همچون آکتینیک کراتوزیس ، سولار لنتیگو و کراتوزسبورئیک موثرتر است و طبیعی است که نمای ظاهری پوست (Skin Texture) نیز بهبود می یابد . پس از این نوع پیلینگ قرمزی و پوسته ریزی واضح خواهیم داشت و در صورتی که بیمار را از دو هفته قبل تحت درمان موضعی ترتینویین قرار داده باشیم مدت زمان بهبودی زخم حاصله از لایه برداری کاهش خواهد یافت.

به خاطر داشته باشیم که هرچند بصورت تئوری می توانیم از لایه برداری بسیار سطحی و سطحی برای تمامی انواع پوست استفاده بکنیم ولیکن بایستی در مواجهه با پوست های تیره تر احتیاط بیشتری نماییم که پزشک حاذق با شناخت ماهیت اسیدهای موجود و کمی باریک بینی می تواند نتیجه ی بهتر و ایمن تری را حاصل نماید.

لایه برداری نیمه عمقی  (Medium depth)

برای رسیدن به این هدف می توان از TCA با غلظت 50-35 درصد یا گلیکولیک اسید با غلظت 70 درصد استفاده جست ، از طرفی TCA با غلظت 50 درصد ریسک زیادی برای ایجاد اسکار و هیپرپیگمنتاسیون (PIH) داشته که استفاده از آن را محدود به ضایعات لوکالیزه می نماید ولیکن میتوان از TCA با درصد پایین تر در حد%35 درصد بصورت ترکیب با سایر اسیدها همانند محلول جسنر یا گلیکولیک اسید %70 برای اهداف وسیعتر و نه فقط لوکالیزه استفاده نمود که نتیجه آن عمق نفوذی برابر با TCA 50% ولی باریسک ایجاد عوارض بسیار کمتری خواهد بود . نیاز به بیان نیست که تاثیر لایه برداری نیمه عمقی به نسبت دو مورد یاد شده قبلی دراصلاح و درمان بیماری های ذکر شده بسیار بیشتر بوده و مسلما نمای ظاهری پوست بهتری خواهیم داشت . بار دیگر خاطر نشان میکنیم که بیماران دارای تیپ های پوستی تیره ( 4 تا 6 ) ریسک ایجاد PIH بیشتری نسبت به پوستهای روشنتر داشته و این احتمال درپیلینگ نیمه عمقی به نسبت انواع سطحی بیشتر می باشد که در برخی موارد این عارضه به مدت چندین سال مزمن خواهد شد و استفاده از هیدروکینون و کوجیک اسید قبل یا بعد از پیلینگ می تواند این ریسک را تا حدودی کاهش دهد.

پس ازلایه برداری نیمه عمیق بیماران پوسته ریزی بصورت Desquamation و اریتم رابه مدت حدود 10-8 روز خواهند داشت.

یکی از ترکیبات کمتر رایج و پرعارض دارتر جهت این نوع پیلینگ فنول 88 درصد می باشد که به جهت سمیت قلبی وکلیوی آن علیرغم جذب کم پوستی، بایستی بیمار در حین پیلینگ تحت مانیتورینگ باشد و حتی گاهی برای بیمار در حین عمل از نرمال سالین وریدی استفاده می شود.

دوگروه ازبیماران هستندکه ازلایه برداری نیمه عمقی سودی نمیبرند وشامل آکنه و روزاسه میباشد . بیماران روزاسه بدنبال این روش دچاراریتم طولانی مدت شده و بیماران آکنه نیز برافروختگی خواهند داشت که احتمالا به خاطر التهاب و تورم پوست و یا مصرف امولینت های قوی پس ازانجام لایه برداری است.

درلایه برداری عمقی (Deep chemical peeling) که به کمک فنول قابل انجام است چین های عمقی پوست ، اسکارهای آکنه ، شل شدگی پوست (Skin Laxity) بصورت قابل ملاحظه ای بهبود میابد ولی باتوجه ریسک ایجاد PIH ماندگار توصیه می شود فقط برای پوستهای روشن تر(تیپ 1 و2 فیتزپاتریک) استفاده شود.

همچنین محلول Baker-Gordon که ترکیبی ازروغن کرچک هندی (Croton Oil) و فنول و محلول Septisol میباشد نیز توانایی لایه برداری عمقی را خواهد داشت . پس از پیلینگ عمقی پوسته ریزی واریتم به مدت 14 روز ادامه خواهد داشت وبهبودی بیمار ممکن است تا 4 هفته به طول بیانجامد.

در برخی از منابع علمی کارایی لایه برداری عمقی را با لیزر جوانسازی CO2 قابل قیاس دانسته اند.

نویسنده: دکتر علی حبیبی